정보통신공사 감리결과보고서 제출관련 위임장
검사현장주소
신청인	성 명		생년월일
	주 소	(연락처: )
대리인	성 명		생년월일
	주 소	(연락처: )
※ 정보통신공사 감리결과보고서 제출 및 접수내역통보서 수령을 위와 같이 대리인에게 위임합니다. < 개인정보 수집․이용에 대한 고지> ○ 개인정보 수집 및 이용 목적 : 신청접수, 처리진행 현황 안내 등 정보통신공사 감리결과보고서 서류검토 및 결과통보에 한하여 이용 ○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ○ 보유이용기간 : 5년 ○ 정보제공 거부에 대한 권리 : 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에도 불이익은 없으나 신청인(건축주)이 직접 서류를 접수하고 접수내역 통보서를 수령하여야 함을 알려드립니다. ○ 정보제공 동의 년 월 일 - 신청인(성명) : (서명 또는 인) □ 동의 □ 거부 - 대리인(성명) : (서명 또는 인) □ 동의 □ 거부 ○○○○ 귀하
※ 유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제231조및 동법 제232조의 규정에 의하여 사문서등의 위조 변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.