(앞면)
응급환자 이송비 지원금 신청서
신 청 인		성 명		주민등록번호
		주 소
		환자와의 관계		전화번호
지급계좌		금융기관		예 금 주
		계좌번호
환 자 명		성 명		주민등록번호
		주 소
		전화번호
이송구간			출발 의료기관명 - 도착 의료기관명 ( ㎞)
이송일시			년 월 일
신청금액			* 보건의료원 담당자가 지급표에 따라 산정하여 작성
위와 같이 취약계층(소아․청소년, 기초생활수급자, 차상위계층, 고령자) 응급환자 이송비 지원금을 신청합니다.
년 월 일
본인 또는 대리인(보호자) :						(서명 또는 인)
환자와의 관계 :
순창군수 귀하
신청인 제출서류	□ 주민등록등본 □ 수급자 증명서, 차상위계층 증명서 □ 필요시 가족관계증명서				□ 이송처치료 영수증 □ 출동 및 처치기록지 사본 □ 신분증 및 통장사본
환수조치 시 안내
거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.
확인자 :						(서명 또는 인)

(뒷면)

개인정보 수집·이용 동의서

전북특별자치도는『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 개인정보 : 성명, 주소, 전화번호, 계좌번호 등

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입)

- 민감정보 : 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관 등

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 유사서비스 중복수혜이력)

- 고유식별정보 : 주민등록번호 등

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

나. 수집 및 이용 목적

- 취약계층 응급환자 이송비 지원을 위한 조회, 확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실        권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 거부하시는 경우에         응급환자 이송비 지원에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하겠습니다.

동의함 □       동의안함 □

년      월      일

환자본인 :               (서명 또는 인)

대리인(보호자) :               (서명 또는 인)

환자와의관계 :

위 임 장
수 임 인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위 임 인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임사무	응급환자 이송비 지원금 신청
위임인은 위임사무의 기재 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (자필서명) 순창군수 귀하
안내 및 유의사항
위임장과 함께 위임인 및 수임인 본인임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시해 주시기 바랍니다.